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前置胎盘105 例影像学及临床讨论

作者:admin  来源:佳作论文网 日期:2020-08-18 11:11 人气:

1 前置胎盘的病因

前置胎盘是孕产妇产前产后出血的重要原因,边缘性部分性前置胎盘大多数可期待至足月(>37 周),临床结局较好;中央型前置胎盘患者往往因产前反复多量出血提前终止妊娠,均行剖宫产手术终止妊娠,且行子宫切除术的概率较高,常常伴有胎盘植入胎盘穿透,孕期随时可能发生致命性大出血多次流产史剖宫产史均是前置胎盘的高危因素,本文中患者流产次数1~6 次不等,其中既往剖宫产史是前置胎盘伴胎盘植入的独立危险因素,甚至有学者认为凶险型前置胎盘是一种特殊的剖宫产瘢痕部位妊娠

2 前置胎盘的影像学诊断

前置胎盘主要依靠影像学诊断,因为有些患者在孕期可能无阴道流血症状,通过孕期超声检查发现彩色多普勒超声是目前临床上诊断前置胎盘最常用经济可重复的辅助检查手段,但后壁胎盘彩色多普勒超声诊断有局限性;对怀疑植入者,可行盆腔MRI 检查,其软组织分辨率高,受胎儿及耻骨的遮挡肠管胀气孕妇肥胖体型医师操作经验因素影响小,有助于提高前置胎盘是否植入诊断的准确性[2]

前置胎盘合并胎盘植入的彩色多普勒超声声像特点包括:

①胎盘附着位置子宫切口肌层变薄甚至消失,提示胎盘粘连可能②胎盘后间隙部分或全部消失:正常胎盘与子宫壁有一条长条形的无回声区,边缘整齐,这是胎盘与子宫肌层之间的静脉丛,称为后间隙,在胎盘植入时此血管无回声区部分或全部消失,胎盘后间隙探及丰富涡旋样血流信号[3]③胎盘内血窦形成,胎盘基底血流丰富,甚至可以探及动脉血流,表现为血流紊乱湍急,甚至累及子宫肌层或膀胱壁④胎盘附着部位子宫浆膜层向膀胱面突出⑤凶险型前置胎盘:胎盘覆盖子宫前壁剖宫产切口瘢痕位置[4]

前置胎盘并胎盘植入的MRI 影像学特点:①子宫下段变形或局部隆起②T2WI 像出现低信号暗带③植入局部增多流空血管影④胎盘信号不均⑤宫颈内口出血⑥子宫肌层变薄[1,4]

两种影像学联合检查有助于提高诊断率,熟悉前置胎盘上述的影像学检查特点,有助于术前全面评估患者病情,充分估计术中可能遇到的困难,做好病情沟通

3 前置胎盘的临床处理

对胎龄小于34 周胎儿尚未成熟阴道出血少(单次出血量小于200 mL,累计出血量少于400 mL)一般情况良好者,可以期待治疗,给予硫酸镁或利托君或阿托西班宫缩抑制剂保胎,延长孕周,地塞米松或倍他米松促进胎儿肺成熟,以提高新生儿存活率,补充铁剂营养支持纠正贫血活胎均采用剖宫产终止妊娠,在手术过程中,团队协作十分重要,产科新生儿麻醉科甚至泌尿外科需通力合作,保证手术过程中母婴安全[5]术前麻醉后取膀胱截石位阴道填塞纱布条,上抬宫颈,有利于术中缝合宫颈管创面缝合止血,术后取出填塞纱条;根据术中子宫下段血管怒张情况判断胎盘附着部位,避免胎盘开窗手术,避开该位置切开子宫迅速取出胎儿,立即为新生儿清理呼吸道断脐后交给新生儿科医师继续处理,必要时转新生儿科继续治疗取出胎儿后立即给予宫缩剂20 U 宫肌注射及卡前列素氨丁三醇(欣母沛)250 μg 促进宫缩,必要时30 min 后可再给一剂欣母沛如果胎盘不能自行剥离予以徒手剥离;若胎盘广泛植入甚至穿透肌层,不可强行剥离,果断行切除子宫手术,以控制术中失血量若局部植入可行子宫楔形切除;若子宫下段渗血明显,用2-0 号可吸收线行局部创面8字缝扎止血,或B-Lynch 缝合方块缝合子宫止血,或宫腔填塞创面,或水囊压迫止血术中麻醉医师需建立两路以上静脉通道,包括一路中心静脉,进行快速输血补液容量管理纠正凝血功能异常;若经上述抢救措施患者仍发生休克,必须果断切除子宫,以防止弥散性凝血功能异常发生及全身其他器官缺血再灌注损伤遇到膀胱植入,则需与泌尿外科合作,分离修补膀胱,避免术后尿瘘等并发症的发生

4 前置胎盘的预防

前置胎盘为产科重症,尤其是凶险型前置胎盘,降低其发生率贵在预防随着二孩时代到来,既往高剖产率的远期影响逐渐显现,前置胎盘发病率有明显上升趋势,患者有年轻化趋势,在本文中最年轻切除子宫患者年龄仅30 岁加强避孕措施健康宣传教育,避免多次人工流产和宫腔操作;加强阴道分娩健康教育,加强无痛分娩呼吸减痛分娩产前宣教,严格把握剖宫产手术指征,合理应用阴道助产技术,才能有效降低前置胎盘及其并发症的发生医学护理论文撰写 /

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