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神经心理学测验联合听觉事件相关电位P300评价老年脑小血管病患者认知功能临床研究

作者:admin  来源:佳作论文网 日期:2020-08-18 11:12 人气:

脑小血管病(cSVD)系指各种原因引起的颅内小血管病变导致的临床表现、认知功能、影像学和病理学改变的综合征[1]。影像学主要表现为腔隙性梗死(LACI)、脑白质高信号(WMH)、腔隙、扩大的血管周围间隙[EPVS,亦称扩大的VirchowRobin 间隙(dVRS)]和脑微出血(CMBs)等。脑小血管病是导致血管性认知损害(VCI)的最常见病因[2],此类患者血管性痴呆(VaD)发病率高达50%3]。早期发现脑小血管病患者认知功能障碍并给予及时干预,对改善患者生活质量、延缓病情进展至血管性痴呆尤为重要。本研究采用蒙特利尔认知评价量表(MoCA)中文版和听觉事件相关电位(ERPP300 评价老年脑小血管病患者认知功能,探讨其临床特点,以为临床早期诊断、及时干预脑小血管病导致的认知功能障碍提供临床依据。

资料与方法

一、临床资料

1. 纳入标准(1)脑小血管病的诊断参照《脑小血管病的诊治专家共识》[1]中的标准。(2)年龄≥65 岁。(3)经头部MRI 检查[包括T1WIT2WIFLAIR成像和扩散加权成像(DWI)]证实腔隙性梗死、脑白质高信号或二者兼有。(4MRA 和颈动脉彩色超声检查排除颅内大血管病变。(5)本研究经四川省成都市第三人民医院道德伦理委员会审核批准,所有患者或其家属均知情同意并签署知情同意书。

2. 排除标准(1)大面积脑梗死、脑出血或颅脑创伤(TBI)。(2)严重失语、视力或听力障碍、肢体肌力减弱不能配合检查。(3)颅内大血管中重度狭窄或闭塞、脑萎缩或小脑病变。(4)中毒、感染、神经变性病、脱髓鞘疾病和自身免疫性疾病等其他非血管性因素导致的脑白质高信号。(5)拒绝或无法进行神经心理学测验或听觉事件相关电位P300 检查。

6)长期服用抗精神病药物。(7)合并其他严重疾病或可能导致认知功能障碍的其他疾病,如抑郁症、焦虑症、神经变性病、多发性硬化(MS)、精神病等。

3. 一般资料(1)脑小血管病组:选择2014 1-12 月在四川省成都市第三人民医院神经内科住院治疗的脑小血管病患者共183 例,男性114 例,女性69 例;年龄65 ~ 89 岁,平均(72.91 ± 7.20)岁;受教育程度1 ~ 18 年,平均(10.12 ± 3.90)年;既往高血压140 例(76.50%)、冠心病48 例(26.23%)、糖尿病69 例(37.70%),吸烟54 例(29.51%)、饮酒29 例(15.85%)。根据头部MRI 检查(包括T1WIT2WI FLAIR 成像)分为腔隙性梗死组(LACI组,62 例)、脑白质高信号组(WMH 组,60 例)和二者兼有组(LACI + WMH 组,61 例)。(2)对照组:选择同期在我院住院治疗的无脑小血管病的老年患者共55 例,头部影像学检查均未见异常,男性31 例,女性24 例;年龄65 ~ 81 岁,平均(71.29 ± 4.27)岁;受教育程度0 ~ 15 年,平均(10.55 ± 4.05)年;既往高血压23 例(41.82%)、冠心病8 例(14.55%)、糖尿病9 例(16.36%),吸烟13例(23.64%)、饮酒7例(12.73%)。

二、研究方法

1. 病史采集 所有患者入院后均由专业神经科医师进行病史采集,包括性别,年龄,受教育程度,高血压、冠心病、糖尿病病史,吸烟、饮酒等,并进行血液生化常规检查。

2. 神经心理学测验 所有患者均由经过神经心理学专业培训的神经科医师进行认知功能评价,采用MoCA 量表中文版,包括视空间能力和执行功能、延迟记忆、言语功能、注意力、定向力、计算力、抽象概括能力、命名能力共8 项内容,总评分30 分,评分≥ 26 分为认知功能正常、< 26 分为认知损害(受教育程度≤ 12年者总评分加1分)。

3. 听觉事件相关电位P300 检查 所有患者均闭目、保持觉醒状态、集中注意力静坐于检查椅上,采用美国Nicolet 公司生产的Viking Quest 4 通道肌电诱发电位仪的听觉Oddball 程序,参照国际1020系统安置电极,记录电极置于中央中线点(Cz)区、参考电极置于双侧耳垂、接地电极置于额极中点(FPz)区,电极与皮肤之间电阻< 5 kΩ、分析时间100 ms、灵敏度5 μV。分别施以两种刺激:非靶刺激频率750 Hz、出现概率80%,靶刺激频率2000 Hz、出现概率20%,二者无规律交替刺激,时间间隔1.50 s,共刺激200 次,嘱患者从中辨认出频率高、出现次数少的刺激,以及计数总刺激数,同时VikingQuest 软件自动记录P300 波幅和潜伏期。每例患者重复检查2次,取平均值。

4. 统计分析方法 采用SPSS 17.0 统计软件进行数据处理与分析。计数资料以相对数构成比(%

或率(%)表示,采用χ2 检验;计量资料以均数±标准差(x ± s)表示,采用单因素方差分析,两两比较行LSDt 检验。以P 0.05为差异具有统计学意义。

结果一、一般资料的比较183 例老年脑小血管病患者中LACI 62 例患者,男性36 例,女性26 例;年龄65 ~ 89 岁,平均(73.24 ± 4.68) 岁;受教育程度3 ~ 18 年,平均为(10.74 ± 3.23)年;既往罹患高血压47 例(75.81%)、冠心病17 例(27.42%)、糖尿病23 例(37.10%),吸烟19 例(30.65%)、饮酒10 例(16.13%)。WMH 60 例患者,男性37 例,女性23 例;年龄66 ~ 80 岁,平均(71.85 ± 4.20) 岁;受教育程度2 ~ 15 年,平均为(10.85 ± 3.59)年;既往高血压病史45 例(75%)、冠心病病史18 例(30%)、糖尿病病史20 例(33.33%),吸烟14 例(23.33%)、饮酒8 例(13.33%)。LACI +WMH 61 例患者,男性41 例,女性20 例;年龄67 ~83 岁,平均(73.92 ± 3.81)岁;受教育程度3 ~ 15 年,平均(10.53 ± 3.19)年;既往高血压48 例(78.69%)、冠心病13 例(21.31%)、糖尿病26 例(42.62%),吸烟21 例(34.43%)、饮酒11 例(18.03%)。脑小血管病患者与对照者一般资料比较,仅既往高血压患者比例LACI 组、WMH 组和LACI + WMH 组高于对照组(P = 0.0010.0020.000),其余各项差异均无统计学意义(P > 0.05,表1)。

二、认知功能评价

4 组受试者MoCA 量表总评分差异有统计学意义(P = 0.000),其中,LACI 组、WMH 组和LACI +WMH 组均低于对照组(P = 0.0420.0150.001),LACI + WMH 组亦低于LACI 组和WMH 组(P =0.0010.042;表23)。在MoCA 量表8 个认知域中,4 组受试者视空间能力和执行功能(P = 0.001)、延迟记忆(P = 0.000)、言语功能(P = 0.001)、注意力(P =0.038)和计算力(P = 0.042)差异均有统计学意义,其中,LACI + WMH 组视空间能力和执行功能评分均低于对照组、LACI组和WMH 组(P = 0.0060.0410.035),而LACI 组和WMH 组与对照组差异未达到统计学意义(P = 0.3190.144);LACI 组、WMH 组和LACI + WMH 组延迟记忆评分均低于对照组(P =0.0370.0050.006),LACI + WMH 组亦低于LACI 组和WMH 组(P = 0.0120.048);WMH 组和LACI +WMH 组言语功能评分均低于对照组(P = 0.0470.001),而LACI 组与对照组差异无统计学意义(P =0.193),LACI + WMH 组亦低于LACI 组和WMH 组(P = 0.0320.047);LACI + WMH 组注意力评分均低于LACI 组和WMH 组(P = 0.0130.015),LACI 组、WMH 组和LACI+ WMH 组与对照组差异无统计学意义(P = 0.9320.9570.053);LACI+ WMH 组计算力评分均低于对照组、LACI 组和WMH 组(P =0.0090.0010.003),而LACI 组和WMH 组与对照组差异无统计学意义(P = 0.4030.075;表23)。

三、听觉事件相关电位P300检测

4 组受试者听觉事件相关电位P300 波幅(P =0.015)和潜伏期(P = 0.020)相比,差异均有统计学意义(表4)。其中,与对照组相比,LACI组、WMH 组和LACI + WMH P300 波幅均降低(P = 0.0250.0330.000)、潜伏期均延长(P = 0.0180.0000.000),LACI + WMH P300 波幅亦低于LACI 组和WMH 组(P = 0.0410.018)、潜伏期亦长于LACI组和WMH 组(P = 0.0000.022;表45)。讨论人口老龄化是21 世纪全球面临的难题。统计显示,截至2012 年底我国老年人口达194 × 106 人,占总人口的14.3%4],预计截至2030 年,我国60 岁及以上老年人口达总人口的25%5]。人口老龄化的不断加剧将使我国的卫生保健工作面临巨大挑战。

流行病学调查数据显示,2/3 65 岁及以上老年人群可罹患脑小血管病[6],其导致的认知功能障碍占血管性痴呆的36% ~ 67%7],因此,脑小血管病被认为是血管性认知损害和血管性痴呆最重要的病因。脑小血管病的诊断主要依据临床和影像学特点,但是由于其起病隐匿,临床症状不典型,伴随的认知功能障碍更易忽视,就诊时往往已进展为不可逆性血管性痴呆,严重影响患者生活质量,给家庭和社会带来沉重负担。对老年脑小血管病患者进行认知功能筛查,早期发现伴认知功能障碍的患者并予及时干预,对改善患者生活质量、减轻家庭和社会负担、延缓疾病进展具有重要意义。本研究根据脑小血管病影像学表现分为LACI 组、WMH 组和LACI + WMH 组,采用MoCA 量表联合听觉事件相关电位P300 评价老年脑小血管病患者认知功能,探讨其认知功能障碍特点和两种方法联合的实用性,为探寻老年脑小血管病患者认知功能障碍的早期筛查方法提供临床依据。

本研究LACI 组、WMH 组和LACI + WMH 组患者罹患高血压比例均高于对照组,表明高血压在脑小血管病中较为常见,也提示高血压是老年人群认知功能障碍的重要危险因素。

MoCA 量表敏感性较高,操作简便,更强调执行功能和注意力评价,能够早期发现脑小血管病引起的认知功能障碍[8],故目前广泛应用于血管性认知损害的筛查。本研究结果显示,LACI组、WMH 组和LACI + WMH 组老年脑小血管病患者MoCA 量表总评分均低于对照组,提示无论是腔隙性梗死、脑白质高信号还是二者兼有,均可导致认知功能障碍,且以轻至中度认知功能障碍为主;在MoCA 量表涉及的多个认知域中,老年脑小血管病患者认知功能障碍以视空间能力和执行功能、延迟记忆、言语功能、注意力和计算力受损严重,与既往文献报道相一致[9]。研究显示,腔隙性梗死与认知功能障碍密切相关[10],其发生机制可能与前额叶皮质下环路受损[1]等有关。腔隙性梗死患者可在无明显神经系统症状与体征情况下出现明显认知功能障碍[11]。

本研究LACI 组患者MoCA 量表总评分和延迟记忆评分低于对照组,与文献报道相一致[11]。脑白质高信号早期认知功能改变不明显,只有发生严重的脑白质变性时方出现认知功能障碍,表现为执行功能和计算力下降等。本研究WMH 组患者MoCA 量表总评分、延迟记忆评分和言语功能评分均低于对照组,提示脑白质高信号患者同样存在认知功能障碍,其发生机制可能与联合纤维和联络纤维损伤、神经传导速度减慢等有关[12]。LACI + WMH 组患者MoCA 量表总评分、视空间能力和执行功能评分、延迟记忆评分、言语功能评分和计算力评分均低于对照组、LACI组和WMH 组,表明当腔隙性梗死和脑白质高信号多种影像学表现同时存在时,其相互作用可进一步加重认知功能障碍。

尽管MoCA 量表临床应用广泛,但在我国明显受到受教育程度等因素的影响,且临床分界值目前尚无统一标准[13]。听觉事件相关电位P300 作为可量化的电生理学指标,与高级心理活动和认知加工密切相关,可反映认知功能之注意力和记忆力[14],广泛用于脑卒中、帕金森病(PD)[15]等多种中枢神经系统疾病患者的认知功能评价。P300 潜伏期稳定性和敏感性较高,可作为临床预测早期认知功能障碍的依据[16]。P300 波幅反映神经传导速度及信息加工处理速度和能力[17],可在一定程度上显示认知功能障碍程度。本研究LACI 组、WMH 组和LACI +WMH 组患者P300 潜伏期较对照组延长、LACI +WMH 组亦较LACI 组和WMH 组延长,表明老年脑小血管病患者大脑信息加工障碍;LACI组、WMH 组和LACI + WMH 组患者P300 波幅较对照组降低,LACI + WMH 组亦较LACI 组和WMH 组降低,表明老年脑小血管病患者大脑感受刺激的信息量减少,上述两种改变与腔隙性梗死、脑白质高信号导致前额叶皮质下环路受损及损伤联络纤维、减慢神经传导速度、干扰脑内信息检索过程等有关[12]。

综上所述,MoCA 量表内容全面,适用于以执行功能损害为主的脑小血管病患者认知功能的评价,可早期筛查认知功能障碍患者。由于其操作简便,神经科医师经简单培训后即可独立完成,目前在各基层医院广泛应用。但其完成需患者密切配合且受受教育程度、失语、听觉、视觉、情绪等因素的影响,且目前尚无统一分界值,故在一定程度上限制其临床应用。相对而言,听觉事件相关电位P300 的优势在于不受受教育程度的影响、易配合、客观性较强,可定量评价认知功能障碍,不同时期P300 检测结果可作为治疗、预后的判断依据,在评价并发轻度认知损害方面有重要意义。因此,在老年脑小血管病患者中进行MoCA 量表联合听觉事件相关电位P300 检测,优势互补,对早期发现老年脑小血管病患者认知功能障碍、及时干预、延缓病情进展、评价疗效具有重要临床意义,值得在基层医院推广。

脑小血管病患者多伴不同程度的认知功能障碍,但是由于其起病隐匿,在老年人群中常因年龄、基础疾病等因素导致医师、患者本人及家属忽视其伴随的认知功能障碍,失去早期诊断、干预、延缓进展为血管性痴呆的最佳时机,严重影响患者生活质量,给患者家庭和社会带来沉重的心理和经济负担。本研究联合MoCA 量表和听觉事件相关电位P300 对老年脑小血管病患者进行认知功能评价,二者优势互补,为早期发现老年脑小血管病患者认知功能障碍,及时干预、延缓病情进展提供重要临床依据,具有重要临床意义。撰写论文 /

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